二级综合医院评审细则

一、执业与管理（200分）

（一）依法执业（20分）　　　　　　　　　　　　　　（五）教学与科研管理（15分）

（二）组织机构管理（20分）　　　　　　　　　　　　（六）信息管理（30分）

（三）人力资源管理（30分）　　　　　　　　　　　　（七）财务管理（30分）

（四）医疗与应急管理（25分）　　　　　　　　　　　（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）

二、质量与安全（600分）

（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）　　　　　　（十一）检验专业质量与安全管理（30分）

（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）　　　　　（十二）病理质量与安全管理（30分）

（三）医疗技术准入管理（20分）　　　　　　　　　　（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）

（四）患者重点安全目标监测（20分）　　　　　　　　（十四）药事质量与安全管理（30分）

（五）非手术科室质量与安全管理（25分）　　　　　　（十五）输血质量与安全管理（20分）

（六）手术科室质量与安全管理（50分）　　　　　　　（十六）医院感染质量与安全管理（40分）

（七）门诊工作质量与安全（30分）　　　　　　　　　（十七）病历质量管理（30分）

（八）急诊质量与安全管理（30分）　　　　　　　　　（十八）护理质量与安全管理（100分）

（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）　　　　　（十九）饮食及营养治疗（10分）

（十）传染病管理（20分）　　　　　　　　　　　　　（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）

三、知情与服务（100分）

（一）知情同意（12分）　　　　　　　　　　　　　　（四）规范服务（16分）

（二）病人权益（16分）　　　　　　　　　　　　　　（五）医德医风（21分）

（三）健康教育（12分）　　　　　　　　　　　　　　（六）规范收费（23分）

四、效率与效益（100分）

（一）医院经济运行状况（25分）　　　　　　　　　　（二）工作效率（35分）

（三）社会效益（40分）

一、执业与管理（200分）

项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（一）依法执业（20分）	1、医疗机构及工作人员依法执业。	8	①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；	未按时校验扣3分，未及时变更注册扣2分；
			②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；	名称不规范扣5分。
			③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。	有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣8分。
	2、按照《医疗机构管理条例》的规定，重点考核诊疗科目许可情况。	5	实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。	发现诊疗科目与执业许可证不符不得分，
	3、落实《执业医师法》、《护士管理办法》《医疗广告管理办法》等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告。	5	执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证明。	未落实各岗位任职资格条件扣1-2分。如发现有卫生技术人员非法执业违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。
	4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见。	2	查看卫生行政部门监督意见书。	未落实监督意见不得分。监督意见落实不到位扣2分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（二）组织机构管理（20分）	1、组织机构设置	10
	1.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。	2	到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。查看上级批准文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员比例情况。	医疗机构发展建设、设备违反当地区域卫生规划扣1分。无医院组织架构模式图扣0.5分；科室、床位、人员比例不合理扣0。5分。
	1.2实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。	3	查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。	领导班子结构不合理，分工不明确扣0.5分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重<30%扣1.5分。视员工对领导班子的评价情况酌情扣分。
	1.3建立院、科两级管理责任制。	2	有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。	无科室管理目标责任制扣1分。抓质量、安全措施不到位扣1分。无奖惩制度或不落实扣0.5分。
	1.4 科室负责人为科室管理第一责任人：对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。	1	查医院及科室员工继续教育制度及档案材料。档案完善率100%。	无员工继续教育制度扣0.5分，医院未建立继续教育档案扣0.5分，达标率达不到规定要求每低百分之一扣0.1分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（二）组织机构管理（20分）	1.5 建立健全内部管理组织，明确职能,履行职责,定期活动。	2	建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织。查核医院有无建立各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责。走访部分委员会委员、查活动记录和会议记录，了解活动开展情况。	各委员会职责不明确扣0.5分，未定期开展活动或无实质活动内容扣0.5-1分。
	2、规划、计划管理	8
	2.1医院制订中、长期发展规划和年度工作计划。	4	规划与计划体现先进性、可行性，突出质量、安全目标。管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作计划。查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。长期规划和年度计划落实情况有效果评价。员工访谈： ①员工对医院发展愿景是否了解。 ②员工对本年度工作计划的知晓程度。	1、医院无中、长期发展规划扣2分。 2、年度工作计划落实不到位酌情扣分。
	2.2 职能部门负责规划、计划监督与落实。	4	医院制订各项阶段性任务目标，保证规划、计划按时完成，有绩效与目标偏差比较分析。检查有关记录及比较分析资料。	无记录扣0.5分，无绩效与目标偏差比较分析扣0.5分。
	3. 医院文化建设。	2	结合医院实际，开展医院文化建设。	视员工对医院文化建设了解、认同情况酌情扣分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（三）人力资源管理（30分）	1、有与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案。	15
	1.1员工需求计划、员工构成、和资质满足工作需要。	5	查阅人力资源统计报表和医院文件。 ①制定人力资源配置原则和方案，有随工作任务进行编制增减与人员储备和调动的机制。	未制定人力资源配置原则和方案扣1分；无人员增减和调动机制扣1分。
	1.1员工需求计划、员工构成、和资质满足工作需要。	5	②卫生技术人员占全院总人数：三级医院≥75%，二级医院≥75%.护理人员占卫技人员数≥50%。护理人员：床位≥0.8:1。病房护士：床位≥0.6: 1。	一项达不到标准扣5分。
	1.2 制定全员培训方案、继续教育规划。医院为员工培训提供设施和时间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能与知识水平。	10	①查看医院卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度。 ②查看住院医师培训制度、规范和实施记录。 ③查看继教设备设施：有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必要设施，对卫生技术人员有系统的学分制管理制度及档案。 ④专业技术人员考核、低年资住院医师三基考试每年不少于1次。 ⑤合理投入卫生技术人员继续教育资源(如经费、设施、设备等)。 ⑥建立专业技术人员技术档案。	未建立制度和方案扣1分。其它一处不符合要求扣0.5分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（三）人力资源管理（30分）	2、有与医院发展相适应的人员聘用、资质认证及实际能力评价制度和方法。	15
	2.1聘用人员结构、梯队合理，所有员工按医院岗位职责定位。	5	查看人力资源统计报表： ①各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理。 ②医生配置满足三级查房，护士配置满足等级护理等。病房护士:病房床位，三级≥0.6:1,二级≥0.6:1，卫生技术人员:床位，三级≥1.15:1,二级≥0.90:1， ③各级重点学科主任必须是副主任医师以上人员担任。	各类卫生技术人员结构比例梯队一项不合理扣2分。各级重点学科主任不是副主任医师以上人员担任扣1分。
	2.2建立员工绩效评估体系。	5	建立员工绩效评估的办法，查相关资料。	无办法扣2分，执行不到位扣3分。
	2.3各级管理人员均应接受专业管理培训，具备岗位资格和职业化管理能力。	5	① 医院建立各级管理人员培训计划。 ② 医院各级管理人员每年参加管理知识培训，近两年中接受相应管理和法律知识培训人员＞40%；近两年中各管理部门的主要负责人中，接受相应管理和法律知识培训人员＞70%（医疗、护理等质量管理部门主任100%）。 ③ 查看医院文件及培训记录，抽查3-5名管理人员培训资料。	一项达不到要求扣1分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（四）医疗与应急管理（25分）	1、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作。对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。	4	查阅管理标准及工作记录。	未建立标准扣1分。监管不力扣1分。
	2、职能部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制。	4	① 有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力。 ② 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。 ③ 检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。	无报告制度扣1分，发现有医疗投诉不调查、不处理扣2分。发现一例严重差错无登记扣1分，或医疗事故不及时报告扣2分。无正确处理总结经验教训及整改措施扣3分，发生二级以上医疗事故不得分。无三项机制不得分。发生一起到省赴京重复访扣一分；发生一起到省赴京集体访扣3分，扣完为止。
	3、建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。	4	查核：医院有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案。（含应急队伍组织、设备、物资、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练（模拟演练方案，活动记录）。	无突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案扣2分。无组织演练扣3分。处理突发事件不力扣2分。
	4、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。	4	查看有关制度及记录。	无报告制度扣4分。有但执行不好扣3分。
	5、政府指令性任务及社会公益性活动完成情况	9	参加卫生下乡、支农、对口支援贫困地区等社会公益性活动；承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。完成政府指令性任务比例100%查看资料。	不参加公益活动不得分。拒绝承担紧急医疗任务不得分。救援任务完成不力酌情扣分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（五）教学与科研管理（15分）	1、承担临床教学与基层进修任务。	2	查看教学计划、教学大纲及接受带教、进修等资料。	无教学计划扣1分，未承担教学任务不得分。
	2、有教学管理组织、教研室（组）、教学计划及落实措施。	3	实地查看教研室设置及管理情况，查看有关教学资料。	设置不合理，酌情扣分。无教学计划扣1分。未承担临床教学任务不得分。
	3、教学管理制度健全，设施完善。	3	实地查看管理制度及相关教学设施。	教学管理制度不健全扣1分，教学设施不能满足教学需要扣1分。
	4、师资队伍梯队合理，教学方法先进有效。	2	师资队伍符合临床教学编制要求，采用先进教学方法从事临床教学工作。访谈部分师生，了解临床教学工作开展情况。	达不到编制要求扣1分；带教满意率低于85％扣1分。
	5、制订医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标、管理制度与奖励办法，有专项科研基金及科研成果。	5	重点检查科研立项、获奖项目等级及原始档案资料。	无科研奖励办法扣2分；无获奖科研成果不得分。
（六）信息管理（30分）	1、信息系统满足医院管理和临床工作需要。	5	①信息系统能够以各临床病区的“住院病人的医嘱”为主要信息源。 ②医嘱系统能够实时采集信息与整合全院主要服务流程，至少应整合药房、医技收费等流程。 ③分步适时建立影像管理系统，实验室信息系统，ICU与手术麻醉信息系统等。 ④在适宜时机，整合各信息系统构成完整的临床信息系统，为临床提供的是动态的信息，满足临床医疗质量与病人安全管理的需要。 ⑤创造条件提供医学文献查询、双向远程会诊与教育等服务。查看资料：医院信息系统满足医院管理、临床、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要；	视医院信息系统建设情况，酌情扣分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（六）信息管理（30分）	2、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。	5	1、查看文件：有医院信息管理组织体系，包括管理与技术支持两个方面。 2、现场查看信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要。 3、现场查看：能随时调阅医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息。统计部门每季度有统计信息情况简报，年度有综合统计分析报告。	未建立组织体系扣1分。网络建设一处不能满足需要扣0.5分。不能现场调阅有关信息扣1分。未按期提供简报或报告扣1分。
	3、医院信息系统（ＨＩＳ）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，能够实现信息共享，并逐步与其他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享。	5	①查看文件：医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。 ②查原始资料：在医院信息系统建设中对临床科室、辅助科室、管理部门的需求进行分析，并对实际满足程度进行评价。 ③ 现场查看：能够实现信息共享。	不符合规范要求扣1分。无原始需求分析或不能满足实际需求扣0.5分。
	4、信息系统运行稳定、安全。	5	① 查看文件：信息系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等文件，包括系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份与灾难恢复、故障排除等内容。 ② 查工作记录：信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的督察记录，对存在问题有分析和整改措施，有效果评价的规范与记录。	一处不符合要求扣0.5分。
	5、建立病历查阅制度及程序，确保信息资料的保密、安全和完整。	3	查看制度及程序、登记是否符合《医疗事故处理条例》有关规定。	未建立制度扣1分。登记不规范扣1分。违章查阅不得分。
	6、医院要使用标准化的诊断编码、操作编码、符号和定义。	2	抽查病历20份。	未使用标准诊断编码不得分。发现1份不规范扣1分。
	7、医院图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要，提供电子阅览和检索服务。以最新的信息资料支持医疗、教育、科研和医院管理工作。	5	实地查看：图书馆条件，图书、杂志种类、数量，电子阅览及检索操作。	无电子阅览系统扣1分。不能提供检索服务扣1分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（七）财务管理（30分）	1、按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范。	2	①检查落实卫生部《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》情况。	一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。
	2、医院财务、预算、决算。	5	查核医院财务管理、预算管理、决算情况，了解是否严格执行预算及相关规定。	无预算不得分；落实不好扣1分。
	3、加强医院收入管理	2	检查医院收入管理制度及岗位责任制，各项收入由财务部门统一核算，统一管理。严禁设置帐外帐和“小金库”。	发现问题扣2分
	4、加强医院成本核算，降低医疗费用。	4	检查医院及科室成本核算、成本效益分析和控制病种费用的措施规定。	一项制度未建立扣0.5分。
	5、加强医院内部财务管理和内部控制，定期进行财务分析。	4	进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度、财务分析报告，有专人负责内部审计。至少每季度进行一次财务分析。	一项制度未建立扣0.5分，无专人负责扣0.5分，未定期进行财务分析扣1分。
	6、建立医院综合目标奖惩与考核制度。	2	检查医院综合目标奖惩考核制度及落实情况。考核内容体现“质量、安全、服务、管理与绩效”。	无方案和考核制度不得分，落实不好酌情扣分。
	7、规范经济活动决策程序。实行重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制。	3	1、查看相关文件：建立重大经济项目集体决策机制和重大经济事项领导负责制和责任追究制。对重大投资项目有可行性报告和投资效益分析。 2、抽查5项50万元以上经济项目：有申报审批材料及医院领导会议讨论记录。	未建立相关制度扣1分。有一项未按规定报批或无会议讨论记录扣1分。无可行性报告和投资效益分析扣0.5分。
	8、评价医院固定资产管理情况。	2	查看医院固定资产购建、处置、维修保养等管理使用情况。	无固定资产管理规定扣1分。自行处置不得分。每年应盘点固定资产一次，做不到扣1分。
	9、医疗服务收费规范、透明。实行医疗服务价格公示、医药费用查询、出院结算清单制度。	3	建立收费服务规范，公示服务价格，提供一日清单和医药费用实时查询。	未进行价格公示不得分，未提供费用实时查询或未提供一日清单者不得分。
	10、执行国家招标采购政策，按照合同采购，合理使用。	3	查看基建、设备、药品、高值耗材等招标采购情况。	未执行招标采购不得分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（八）医院建设设备安全和后勤理（30分）	１、医院发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划，医院要制定总体建设规划。	2	查看文件：医院建设业务用房、扩大床位、设置分院或其它分支医疗机构等发展建设，经过卫生行政部门和其它有关部门的审批，有批复文件。	一项未经过审批不得分。无总体规划扣1分。
	２、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，布局体现“以人为本”，满足医疗服务流程需要。。	3	实地检查： ① 建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道符合建筑安全要求。	1处不符合要求扣1分
			② 财务、药库、药房、档案室设立防盗报警系统，定期安检，并有记录。	1处不符合要求扣1分。
			③ 医院挂号、门诊、急诊、划价、收费、化验、取药、入院、出院等建筑布局及人、物的流向科学合理，标识清楚，方便病人和员工，室内采光、色彩设计等符合卫生学、美学要求。	达不到要求酌情扣分。
	3、设备、设施安全运转，有应急措施。	3	实地查看及查看检查记录： ①电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系统应有专人管理，定期检查维护，并有维修保养计划和记录。 ②具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门用电需求。 ③严格按操作规程使用设备，设备故障时维修程序完善。	1种设备、设施不符合要求扣1分；无定期保养、维修记录扣2分；有1种设备出现故障未得到及时维修扣2分
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（八）医院建设设备安全和后勤理（30分）	4、建立健全医疗设备购置与更新制度，定期对大中型医疗设备合理应用情况进行效率、效益分析。要收集医疗设备监测资料，用于计划升级或更新设备。一次性医疗用品管理情况符合法规要求。有专门医学工程人员负责医疗设备的运行、维修、质控及维护。	3	有无健全工作制度和管理制度。查核抽验3～6件大型设备运行分析文件档案，大中型医疗设备的成本分析的原始资料、报表、报告。了解大中型医疗设备的购置与更新情况。查一次性材料“三证”情况。医疗器械设备完好率≥95%，大型医疗器械设备使用率每周≥30小时	大中型医疗设备管理不到位，使用、维护、保养不好适当扣1分。无大型设备成本分析扣1分。一次性材料“三证”不全不得分。设备完好率、使用率达不到要求扣1分。
	5、落实大型医用设备准入管理制度。	3	检查大型医用设备购置与更新的的可行性论证文件、配置与更新批复或配置许可证等。	无许可批文不得分。
	6、实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。	4	①消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统。实地查看，现场测试预警系统。	消防设施1处不符合要求扣1分。
			②有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期检查更换计划和记录。现场查看和查看资料，	无专人管理扣1分；无定期检查记录扣1分
			③有火灾事故的应急预案并定期演练，有演练记录；有紧急状态时与外界联络的可靠方式。现场考核：抽查2名后勤、安保人员，查证各种消防设施使用可靠，使用方法正确。。	未定期演练扣1分；无可靠联络方式扣1分；1人不能熟练操作扣1分
	7、制订后勤服务流程，落实物流配送服务规范。	2	查看后勤物资供应部门服务流程，现场查看物流配送是否及时、无误。患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90%。	无服务流程不得分，服务不及时扣1分。服务满意度达不到要求扣1分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（八）医院建设设备安全和后勤理（30分）	8、危险物品及要害部门管理	10
	8.1建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度。有关于危险材料盘点、处理、储存和使用及控制、销售计划。	2	①有《放射性同位素使用许可证》	无《许可证》扣2分。
			②有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度和安全保障措施，专人管理，做到危险物品帐、卡、物一致，储存与使用有严格的程序。	一项达不到要求扣1分。
			③有定期检查，并有记录，查看资料。	无定期检查记录扣2分。
	8.2有处理放射事故等意外事件的应急预案。	2	有处理放射事故等意外事件的预案，并定期演练。查看资料，随机抽查2名相关人员对预案的知晓程度。	无预案不得分；未定期演练扣2分；1名人员对预案不知晓扣2分
	8.3加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。	2	①制定重要部门的安全管理制度和措施，定期检查，并记录，查看资料。	无安全管理制度或措施扣2分，无定期检查记录扣2分。
			②各重要部门的安全措施到位，实地查看。	一处不符合要求或有安全隐患扣2分。
			查相关科室、相关设备获得相关管理部门验证与验收资料。	无相关文件资料扣1分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（八）医院建设设备安全和后勤理（30分）	8.4医疗废物及污水处理符合规定。	4	①医院有医疗废物管理的规章制度，处理医疗废物的人员应该进行专门培训，有发生意外事件应急预案，查资料，	无制度扣0.5分；无培训计划扣0.5分。
			②医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送，现场查看。	不能分类处理不得分。
			③包装物与容器符合国家规定，外标识明确，现场查看，	不符合规定不得分。
			④医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全，有专人管理，查资料，看登记内容。	登记内容不完善扣0.5分。
			⑤医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过48小时，	现场查看，1项不合格扣0.5分。
			⑥微生物培养物不能直接倒入下水道，丢弃前必须高压蒸气消毒或焚烧，现场查看。	未做到扣5分。
			⑦尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准，现场查看。	不符合标准扣0.5分
			⑧有污水管理制度、处理设施及专人负责，有污水化验制度，污水排放符合国家标准《医疗机构污水排放标准》，查资料，查记录。	一项达不到要求扣0.5分

二、质量与安全(600分)

项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）	1、质量管理组织机构设置合理，满足质量管理与持续改进需要。	6	医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责与分工。	质控组织不健全扣4分，质控人员职责不落实扣2分。
	2、质量管理实行责任追究制，院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人。	9	①院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。	无记录扣2分。
			②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。查活动记录。	无记录扣2分
			③职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活动。有工作计划、检查与持续改进记录。	无计划、无记录扣1分。
			④了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。	无整改措施扣2分。
			⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全管理处罚规定。	不落实处罚规定扣2分
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）	1、医院要有全面质量管理与持续改进实施方案。职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。	2	①有质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。	无实施方案扣3分
	1、医院要有全面质量管理与持续改进实施方案。职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。	2	②查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。	无年度效果评价不得分。
	2、落实医疗质量和医疗安全核心制度。	6	①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文件及实施记录。	缺一项制度扣2分；无核心制度的检查情况记录扣2分，扣完为止。
	2、落实医疗质量和医疗安全核心制度。	6	②抽查运行病历和出院病历，检查核心制度落实情况。	一处不符合制度要求扣2分。
	3、加强质量关键过程流程管理（主要指：危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）。	5	有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了解医务人员执行情况。	每项执行不好扣2－3分。
	4、加强重点部门及重要岗位的管理。	5	建立重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、ICU、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度，医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。	无制度不得分，无落实记录扣3分
	5、加强全员质量和安全教育培训，转变质量和安全意识。	3	有职工质量和安全教育培训计划,每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录。查阅职工培训原始资料，现场提问职工培训情况，重点访谈科主任和护士长。	一项不符合要求酌情扣1分
	6、医疗技术人员均应接受心肺复苏技术培训，并掌握正确的复苏技术。	4	要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。	现场抽查3－4人，1人不合格扣1分。
	7、医院应建立先进可行的医疗质量评价方法，确保医疗质量的持续改进。	5	医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。现场查看工作实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。	无改进方法扣2分，无持续改进措施扣3分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（三）医疗技术准入管理（20分）	1、落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入与管理。	10	①按照卫生行政部门相关规定，有新技术、新业务管理考核制度，建立技术审批、准入、应用、监督与评价制度，并进行全程跟踪管理。查相关资料。	无制度扣1分。无资料记录不得分。
			②建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达到100%	档案不全每份扣0.5分。
			③有开展新技术项目应急处置预案。	无应急预案扣2分，未落实记录酌情扣分。
	2、医疗技术、科研项目开展应符合法律法规要求及医学伦理道德规范。	5	①查医疗技术、科研项目档案。	不符合法律法规要求不得分。
	2、医疗技术、科研项目开展应符合法律法规要求及医学伦理道德规范。	5	②人体试验项目应履行知情同意和谈话签字手续，并有医学伦理委员会论证报告。	未履行知情同意和谈话签字手续不得分；无论证报告扣1分。
	3具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展	5	①有开展新技术、新业务的专业技术人员。查看资格证书、职称证书与培训证明，审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求。	1项不符合要求扣1分
			②有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况。
			③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度。
			④建立落后技术力量、设备与设施淘汰机制。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（四）患者重点安全目标监测（20分）	1、正确辨识患者及手术部位。	4	患者身份辨识至少采用2种辨识方法，避免错误的手术部位、错误的手术患者及错误的术式流程。现场检查落实情况。	达不到要求扣4分。
	2、增强医患沟通的有效性。	3	与患者沟通应采用患者理解的语言并保证沟通效果。现场抽查落实情况。	达不到要求扣3分
	3、提高使用高危险药物及物品的安全性。	3	高危险药物及物品应标识醒目，放置安全。使用高危险药物前应进行充分安全性论证，并做好应用后的不良反应安全检测。现场检查落实情况。	一项不符合标准扣2分
	4、改进使用输液泵的安全性。	3	输液泵应定期进行安全性及计量准确性检测，并作好观察记录。现场检查落实情况。	达不到要求扣3分
	5、改善临床警示系统的有效性。	2	临床警示系统（如紧急呼叫、分级护理、饮食标识等）应准确有效，确保患者得到正确的监测与警示。现场检查落实情况。	达不到要求扣2分
	6、降低院内感染的风险。	5	评价职能部门及关键部门：有完善医院院内感染规范，根据患者病种及其感染性，采取消毒隔离措施，减少院内感染的风险。	无配套文件不得分；达不到要求扣3分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（五）非手术科室质量与安全管理（25分）	1、科室制订“全面质量管理实施计划”。执行住院患者入院、出院标准。	6	①查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。	无实施计划扣3分，
	1、科室制订“全面质量管理实施计划”。执行住院患者入院、出院标准。	6	②落实患者入院、出院标准。	未落实扣3分
	2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。	6	抽查住院病历，检查： ①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。	1人次不符合规定扣1分
	2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。	6	②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。	一份病历不符合要求扣0.5分
	3、病种质量控制。	8	抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90% 急危重病人抢救成功率≥80%。	一份病历不符合要求扣1分。
	4、加强运行病历质量监控与管理	5	重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。	一份病历不符合要求扣1分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（六）手术科室质量与安全管理（50分）	1、科室制订“全面质量管理实施计划”。建立住院患者入院、出院标准。	5	查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。	无实施计划扣5分，落实不好扣2分。无患者入院、出院标准扣3分。
	2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。	8	抽查20份住院病历，检查： ①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。	1人次不符合规定扣2分
	2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。	8	②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。	一份病历不符合要求扣2分。
	3、落实手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。各级医师按手术权限开展手术。	5	①制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标准，不准超权限实施手术。	发现1例未按手术权限开展手术不得分。
	3、落实手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。各级医师按手术权限开展手术。	5	②制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料记载。	1例未符合要求扣2分
	4、严格执行大中型手术术前讨论制度	5	①建立大中型手术术前讨论制度。	无制度扣2分。
	4、严格执行大中型手术术前讨论制度	5	②术前讨论内容在病历中应详细记载，准确记录。抽查10份出院病历。	1例未讨论不得分；讨论内容不详细、记载不明确酌情扣分。
	5、落实告知制度。	4	有关风险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论。抽查10份出院病历，重点是入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制；创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制；重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等落实情况。	1份病历不合格不得分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（六）手术科室质量与安全管理（50分）	6、围手术期管理措施到位。	5	抽查10份运行病历，检查术前：诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。	发现一处达不到要求扣1分。
	7、麻醉安全管理。	8	①建立麻醉安全管理制度和工作程序规范，重点是术前查房与术后访视制度。	无制度和工作程序扣2分。
			②抽查10份病历及走访手术病人，查看麻醉方案、麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。	一项不符合要求扣1分。
			③三级医院建立麻醉复苏室，实施术后留观。	达不到要求扣2分。
			④麻醉死亡率≤0.02%，查看死亡统计资料。	达不到要求扣2分。
	8、病种质量控制。	5	抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90% 急危重病人抢救成功率≥80%；临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%；择期手术患者术前平均住院日≤3天	一份病历不符合要求扣1分，扣完为止。
	9、加强运行病历质量监控与管理	5	重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。	一份病历不符合要求扣1分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（七）门诊工作质量与安全管理（30分）	1、建立门诊质控组织，完善质控标准，对门诊质量进行全面考核。	8	①有健全的门诊质量管理体系，有质量管理与持续改进的方案。	达不到要求扣1分。
			②查看职能部门质量管理工作记录，对门诊“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”有具体监控措施。	达不到要求扣1分。
			③有门诊就诊病人紧急情况处理预案，实地考核医护人员对预案的熟悉程度，	1人次不熟悉扣0.5分。
			④落实首诊负责制度，抽查门诊日志及门诊病历。	落实不力扣1分。
	2、门诊布局和诊疗流程合理，设施齐全方便，服务功能完善。	10	①建立门诊诊疗流程和服务规范。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤１０分钟。	未建立扣1分
			②现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。	未设专门候诊区扣1分，门诊布局、就医流程不合理扣1分，无便民措施扣1分。
			③抽查3-5名在岗职工，检查对诊疗流程和服务规范了解程度。	每人次对诊疗流程、服务规范不了解扣0.5分。
			④问卷调查门诊病人满意度。	患者对门诊服务不满意酌情扣分。
	3、依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。	6	①根据门诊工作量，及时调配医务人员，现场考核。普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例三级≥６０％，二级≥5０％。	落实不好酌情扣分。
			②三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾病、心理咨询等专科门诊。	每缺少一个专科门诊扣0.5分。
			③三级医院普通门诊副主任医师以上人员比例≥60%，二级医院普通门诊主治医师以上人员比例≥60%。	一科室达不到要求扣0.5分。
			④3次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治入院。	发现1例3次门诊未确诊病人没有请上级医生复诊或请相应科室会诊或收治入院扣1分。
	4、门诊医疗文书书写规范。	6	门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法》，抽查10份门诊病历和100份门诊处方。	1份病历或处方不符合规定扣0.5分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（八）急诊质量与安全管理（30分）	１、急诊专业设置、布局合理，人员相对固定，值班医师胜任急救工作。	3	①急诊专业至少设内、外、儿三个专业。	设置不符合要求扣2分。
			②急诊观察床位应大于核定床位的2%，监护床位应大于核定床位的1%。	达不到要求扣1分
			③固定人员按核定床位的1%设置，其中副高以上人员应大于1/3。	达不到要求扣1分
			④急诊医师经过急诊专业培训，抽查培训记录和资料。	1人次不符合要求扣1分
	2、建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效，诊疗程序衔接。	5	①实地查看：急诊科为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，流程合理。	一项达不到要求扣1分。
			②急诊抢救工作及时，5分钟内抢救措施到位，急诊留观时间≤48小时。	一项达不到要求扣2分。
			③急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。	一项达不到要求扣2分。
	3、加强观察病历的监控与管理。	5	抽查急诊留观病历：留观病历病程记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内应有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观48小时应有病情小结；病人离开时应记录去向。	一项达不到要求扣2分。	3、加强观察病历的监控与管理。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（八）急诊质量与安全管理（30分）	4、急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练操作，正确使用。	5	①急救器材、药品、物品管理、定位放置，定期检查、保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。抢救室内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机，各类设备有应急调配预案。现场查验抢救设备数量及是否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修保养记录、是否定位放置、设备的调配方案。	少1类设备扣2分；无急救设备、药品的交接班记录各扣1分；无维修保养记录扣1分；无调配方案扣1分；未定位放置扣1分
			②常用抢救器械、无菌包齐全（必备气管切开包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包、开胸包、开腹包等），洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况	1项不合格扣1分
			③医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%）现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况。	1项不合格扣1分
			④医护人员能够熟练、正确使用急救设备。现场考核2名医护人员操作急救设备的情况。	1名医护人员不能熟练运用急救设备扣2分
	5、急诊专业医护人员熟练掌握急救技能。	4	①有技能培训计划和记录。	达不到要求扣2分。
	5、急诊专业医护人员熟练掌握急救技能。	4	②现场考核急救技能。	1人不合格扣2分。
	6、各临床学科能及时配合急诊抢救工作。	5	①提供急诊服务二级专业≥85%。	低于1个百分点扣1分。
	6、各临床学科能及时配合急诊抢救工作。	5	②现场调度，院内急会诊到位时间≤１０分钟	1人次达不到要求扣2分。
	7、定期对急诊工作质量进行评估与改进。	3	①检查职能部门督查、整改记录。	无记录扣1分
			②有突发性应急预案与演练记录。	无预案与记录扣1分
			③每月召开一次质量管理会议，有记录。	无记录扣1分
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）	1、建筑、环境、设备符合设置规范，重症监护病房床位设置和人力资源配置专业化、合理化。	6	①实地查看病房设置情况。	达不到要求扣2分。
			②ICU床位≥6张，使用率≤80%。	达不到要求扣1分。
			③查看人事资料和证书，落实ICU医护人员准入制度，所有人员均接受高级心肺复苏培训，床位与医师之比1:1。	一项达不到要求扣2分。
			④现场考核专职医护人员业务水平。	每人次不合格扣1分。
	2、建立重症监护病房质量管理与持续改进工作方案，能向病人提供连贯性、可及性医疗服务，与院内、外合作、协调良好。	6	①有科室质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。查阅方案实施情况。	无实施方案扣2分，落实不到位扣2分。
	2、建立重症监护病房质量管理与持续改进工作方案，能向病人提供连贯性、可及性医疗服务，与院内、外合作、协调良好。	6	②能提供24小时救治服务，可随时邀请院内外专家参与ICU会诊及救治工作。	不能提供连贯性服务，扣2分。
	3、制订重症病人入、出重症监护病房标准，建立危重患者管理制度。实行“危重程度评分”评价制度。	4	制订标准，建立危重患者管理制度、“危重程度评分”评价制度，有“危重程度评分”记载，按标准收治或转出病人，查看5份运行病历。	无标准、无制度不得分，未按标准收治、转出病人，发现1例扣1分；标准、制度不落实酌情扣分。
	4、有管理部门对ICU专门质量监控制度，有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊疗、检查等制度。	4	①职能部门有专人负责对ICU检查与督导。	无质量监控制度或记录扣2分。
	4、有管理部门对ICU专门质量监控制度，有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊疗、检查等制度。	4	②建立完善的支持工作制度及检查、诊疗优先程序，强化对ICU支持与倾斜。	无制度不得分，服务不及时扣2分。
	5、有ICU感染控制制度，有专人管理，有设施和应急预案。	5	①ICU设置及病人权益符合医院感染管理需求。 ②有ICU感染控制制度。 ③有专人管理。 ④有必备设施和应急预案。实地查看	一项不落实扣1分。
	6、加强运行病历监控与管理，履行告知义务。	5	抽查5份运行病历，重点查看：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。	一份病历不符合要求扣1分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十）传染病管理（20分）	1、严格执行传染病防治的法律、法规和技术操作规范。建立健全规章制度，落实专病专治，有效预防和控制传染病传播和医源性感染。	5	①建立传染病防治工作组织体系，制定管理制度和人员职责。	无体系、制度不得分。
			②现场查看：门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，并有相应的控制措施。	无分诊制度扣2分，措施不到位扣1分。
			③抽查病历。	发现乱收治传染病人不得分。
	2、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院，应按规定进行网络直报。	5	现场查看疫情报告制度、报告及登记记录，建立网络直报系统，有专人负责。传染病报告率100%。	无疫情报告制度及有关报告记录扣1分；无专职人员扣1分；不按规定报告不得分；法定传染病漏报1例不得分；未建立网络直报系统扣1分。
	3、感染性疾病科或传染病科设置符合规定，落实医院感染消毒隔离制度。	5	①现场查看：感染性疾病科及其门诊符合规定，达到传染病管理要求。	不符合规定扣1分
			②查看卫生行政部门验收合格文件，	无验收合格文件不得分。
			③制订传染病防治工作流程与规范。	无工作流程与规范不得分，落实不力酌情扣分。
	4、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。	5	①制定培训计划，至少每年组织一次培训。	无计划不得分，无培训记录扣1分。
	4、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。	5	②随机抽查10名医务人员，考核传染病防治基本知识。	1人次不合格扣1分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十一）检验专业质量与安全管理（30分）	1、落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。	3	①严格执行《山东省医院检验科建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并有实施记录。	达不到要求不得分
	1、落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。	3	②实地查看：污物、标本、废放射用品处理及各种危险品管理情况。	一处不符合要求扣0.5分
	2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。	3	①临床检验实验室集中设置，实地查看	未统一管理不得分；未集中设置扣1分
			②有完善的规章制度及质量保证体系，查看相关文件	缺制度扣1分；无质量保证体系文件扣1分
			③新开展的检验项目应有准入审批制度，严格执行卫生部《临床检验操作规程》。	未经批准开展1项技术扣0.5分
			④开展HIV、PCR等特殊检查的实验室，应有验收和准入程序，工作人员持证上岗。	达不到要求不得分。
	3、临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。	3	实地查看：工作室布局合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确，工作流程安全、合理，符合医院感染控制的要求；工作室通风设施合理，温湿度符合要求；有二级以上生物安全柜的配置；各工作室有非手触式洗手装置，有个人防护用具，有消毒用品及设备；空气、工作台和地面消毒符合要求，严格执行一人、一针、一管、一片。	1项达不到要求扣0.5分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十一）检验专业质量与安全管理（30分）	４、临床检验项目满足临床需要，能提供２４小时急诊检验服务，有承诺制度与服务措施。	3	①日常需要的检查项目齐全，检验项目经国家批准准入。	发现1例不符合要求扣0.5分。
			②开展新的项目要有审批程序与记录，	发现1例不符合要求扣0.5分。
			③检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20位）的相对应的比率≥50%。	达不到要求扣1分。
			④定期向临床提供抗菌药物使用的信息，	未向临床提供信息扣1分
			⑤临床需要但未能开展或条件不具备开展的部分检验项目外送，有质量保障和管理规定	达不到要求扣1分。
			⑥急诊检验结果报告时间：临检≤30分钟，生化≤60分钟。	达不到要求扣1分。
	５、落实全面质量管理与持续改进制度,按规定开展室内质控、参加室间质评。	3	①有科室质量管理与持续改进方案； ②按照规定开展室内质控、参加室间质评； ③有失控记录和失控处理程序； ④有省内临床检验中心室间质评合格证明；（没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分≥８０分）	1项达不到要求扣1分。
	６、医院对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度，按规定时间出具报告。	3	①实验室所有检验项目,报告时间应有明确规定	无规定不得分；
	６、医院对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度，按规定时间出具报告。	3	②建立检验报告审核制度，报告单用中文出具，有专人、专门途径发出。	1项达不到要求扣1分。
	7、检验人员资质符合要求。	3	由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检查，解释检查结果，检验人员持证上岗。现场考核3-5人，	1人不符合资质要求扣0.5分。
	8、检测方法、仪器操作须有SOP，专业人员均知晓并执行。	3	查看相关资料，现场考核5人。	无SOP不得分； 1人次不知晓扣0.5分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十一）检验专业质量与安全管理（30分）	9、遵循一定的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。	3	查程序文件及记录。	无文件及记录不得分，未执行程序或未记录扣1分。
	10、对所有实验室设备进行常规检查、保养和校准，并及时淘汰不合格的设备与试剂。	3	①查阅资料：仪器校准、保养应有操作规程和记录。	无操作规程、未定期校准或无记录不得分，执行有缺陷酌0.5分。
	10、对所有实验室设备进行常规检查、保养和校准，并及时淘汰不合格的设备与试剂。	3	②建立强检报废制度，淘汰不合格的设备与试剂，并有记录。	发现使用淘汰设备不得分。
（十二）病理质量与安全管理（30分）	1、科室布局符合要求，病理工作能够满足临床诊断、科研工作需要。	5	①依据《山东省医院病理科设置基本标准（试行）》进行评价： ②落实人员准入制度，有岗位培训考核合格证书； ③工作用房、设施及设置满足工作需要，二级医院总面积≥120㎡，三级医院总面积≥300㎡； ④基本设备、技术项目符合要求；	一项达不到扣1分。
	2、建立并执行标本核对制度，病理切片、蜡块保存符合规定。	5	①查制度文件及记录：有标本核对制度和标本、切片核对交接记录并签字。	无制度扣1分，未执行核对制度或未登记扣1分，出现错误报告不得分。
			②一般标本保存不少于1个月，容器密闭，标识清晰，有序放置。冰冻切片与腊切片保存完好，送检单装订成册	1例不符合规定扣1分。
			③蜡块封存保存时间不少于20年，病理科应具备相应资料保存条件，单独存放，专人保管，建立查询系统和借阅制度。	标本保存无序扣1-2分。
	3、遵循一定的程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。	5	①查程序文件及记录。	无文件及记录不得分，未执行程序或未记录扣1分。
	3、遵循一定的程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。	5	②标本处理符合院内感染规范，按程序运转或销毁。	达不到要求扣0.5分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十二）病理质量与安全管理（30分）	4、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。	5	①检查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。	一项不能按时完成扣0.5分。
			②抽查20例常规切片，10例冰冻切片及5例细胞学检查，病理诊断与临床主要诊断符合率≥60%。	每下降1%扣0.5分。
			③抽查10份病理报告，术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤40分钟。	1份不符合要求扣0.5分。
	5、执行上级医师复片和科内阅片制，疑难病理执行省中心专家会诊或省内外上级医院会诊制。	5	查制度文件及记录。	无制度扣1分，未执行或未记录扣1分。
	6、冰冻切片与石蜡切片优良率高，病理与临床确诊率符合要求。	5	抽查20例冰冻切片及常规切片，三级医院诊断符合率≥95%，二级医院诊断符合率≥90%。冰冻、石蜡切片优良率≥85％	每下降1%扣0.5分。
（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）	1、专业设置及其设备满足临床需求，提供24小时急诊服务。	6	①检查专业设置、设施服务情况。有常规、急诊医学影像专业服务清单；	设置不合理不得分。无服务清单扣0.5分
	1、专业设置及其设备满足临床需求，提供24小时急诊服务。	6	②医学影像（包括普通放射、 CT、超声等专业）服务项目能满足临床需要，提供24小时急诊检查服务。	服务项目不能满足临床基本需求扣1分，不能提供24小时急诊服务扣1分。
	2、落实《放射诊疗管理规定》等规章制度，环境与防护达到标准，有设备保养、维护、检修等制度。	6	①有卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告。	无报告或监测不合格不得分。
	2、落实《放射诊疗管理规定》等规章制度，环境与防护达到标准，有设备保养、维护、检修等制度。	6	②环境防护要达到标准，科室导医、射线有害标识明显；注意射线防护及患者安全；对员工要进行放射防护培训，定期健康检查，个人防护要达标；有设备操作规程及保养、检修合格记录。	一项不符合规定扣0.5分。
	3、人员配置与结构合理。由合格人员从事影像工作。	6	员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。	一项不符合规定扣0.5分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）	4、执行技术操作规范及质量控制标准，落实临床随访制度，定期进行质量评价与改进。	6	①查看资料：有规章制度、岗位职责，执行技术操作规范，有质量控制标准，定期进行质量评价，有记录。	无标准、无记录不得分。
			②有收集意见渠道，定期召开医学影像与临床病例讨论会，有记录。	无记录扣1分。
			③开展临床病例随访工作，随访有记录。	无记录扣1分。
	5、各类医学影像资料质量符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。	6	①科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施。	一项达不到要求扣0.5分。
			②临床阳性率：ＣＴ检查阳性率、ＭＲＩ检查阳性率、DSA检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率，三级医院≥７０％；二级医院除大型Ｘ光机检查阳性率≥6０％外，均≥７０％。	一项达不到要求扣1分。
			③抽查10分诊断报告：书写符合规范，叙述表达清楚。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时。急诊报告时间≤30分钟，平诊≤12小时。	一份达不到要求扣1分；
			④坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。	一项制度不落实扣0.5分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十四）药事质量与安全管理（30分）	1、加强药品管理工作，落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。	3	①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用应有申请和审批的制度；有岗位操作规程。查阅相关文件与制度。	一项达不到要求扣1分。
			②药学部（科）主任应有药学专业或药学管理专业本科以上学历并由具有本专业高级技术职务任职资格者担任，查药学部（科）主任及所有人员资历证明，禁止非药学专业技术人员从事药学工作。	药学部主任无相关资质扣1分，发现1人次无资质不得分。
			③抽查3-5名药学人员，考核相关法律、法规知识的掌握情况，	1人考核不合格扣0.2分。
	2、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。	5	①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤残）病人服务的措施。	1处不符合要求扣0.5分。
			②设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务，现场查看并访谈病人。	1处不符合要求扣0.5分。
			③制定标准调配操作规程。	1处不符合要求扣0.5分。
			④制定并执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放，对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚，现场查看；抽查至少2家经销企业资质和2种药品，	一处达不到要求扣0.5分。
			⑤调剂药品是严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。现场询问3-5名门诊患者，查看100张处方。处方合格率≥９５％	1处不符合要求扣0.5分。
			⑥药品召回制度，健全规范	无制度扣0.5分。
			⑦随时抽查药房24小时服务情况。	达不到要求扣0.5分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十四）药事质量与安全管理（30分）	3、制订临床常用药物目录及用药规范，建立突发事件药品供应应急预案，保证药品供应。	5	①医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证，	无药品目录和自制制剂目录扣1分。
	3、制订临床常用药物目录及用药规范，建立突发事件药品供应应急预案，保证药品供应。	5	②有突发事件药品供应应急预案，有相关药品储备。	无预案扣1分，不能满足药品供应酌情扣分。
	4、开展以合理用药为核心的临床药学工作。	5	药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。药品比例控制符合上级卫生部门规定要求。查控制措施，提供医院药品采购、消耗信息。	无控制措施扣1分，药品比例不符合要求扣1分。
	5、开展药物安全性监测（主要包含三项内容：药物不良反应、用药失误、滥用药物）。定期编印临床药学信息。	4	①根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR监测小组，制定药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告。查看文件及实施记录。	1处不符合要求扣1分
	5、开展药物安全性监测（主要包含三项内容：药物不良反应、用药失误、滥用药物）。定期编印临床药学信息。	4	②定期编印临床药物信息,介绍新药及相关药物不良反应等，	达不到要求不得分。
	6、建立临床药师工作制度。	4	配备临床药师1-3名，有临床药师工作制度。	无制度扣1分。
	6、建立临床药师工作制度。	4	有临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作的记录，	一项达不到要求扣0.5分。
	7、加强毒麻药品、放射性药品、一类精神药品等管理。	4	按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。现场查看特殊药品管理与使用情况。	1处不符合规定扣0.5分
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十五）输血质量与安全管理（20分）	1、落实《输血法》、卫生部《采供血机构和血液管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。严禁医院非法采血。	4	①制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实，查看文件及资料。	未成立委员会或未履行职责者扣2分；未制定实施细则、考核办法扣1分。
			②医院设置独立的输血科（血库），面积、布局、流程合理，建立各项规章制度。查看文件，实地查看。	未设立输血科（血库）扣2分，无相关制度扣1分，抽考2名工作人员，1人不能掌握工作制度与操作规程扣1分，面积不达标扣1分
			③每年至少进行一次临床输血知识培训。查看培训记录，抽查5-10名医务人员，了解输血基本知识掌握程度。	无会议记录或记录不实扣1分，无培训记录扣1分。
			④定期对科室临床用血情况进行考核并及时反馈或通报。查看相关资料。	无通报扣1分。
			⑤查看上级部门检查记录，	发现1例非法采供用血，一票否决。
	2、医院具备为临床提供24小时供血服务的能力。	3	与指定供血单位签订供血协议，保障合理的贮血基数，具备24小时临床供血的能力。查看供血协议及执行情况，备用血液品种和数量能保障临床工作需要。	不能提供24小时供血服务扣2分。不能提供治疗性血液成份扣1分。
	3、建立医院输血管理组织、工作制度、技术操作规程。	4	检查有关文件及相关资料： ①成立临床输血管理委员会，有临床用血的管理制度、信息反馈制度等。 ②有血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度。	一项达不到扣0.5分。
	4、严格输血适应症，开展成分输血，建立输血申请与会诊制度、输血前告知制度。成分输血比例符合要求。	3	严格输血适应症；全血和成份输血适应症合格率≥90％，开展成分输血比例三级≥90％，二级≥90％抽查20份输血病例。	发现1例无适应征用血扣1分，成份输血率达不到要求不得分。
	5、落实临床输血用血登记制度和用血报批手续、输血前检验和核对制度。	3	①输血前检查项目齐全、规范； ②严格执行输血技术操作规程； ③病人输血前签订输血知情同意书； ④急诊用输血的规定和程度。	一项达不到扣0.5分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十五）输血质量与安全管理（20分）	6、制订控制输血感染方案，开展术中自体血回输技术。	3	①制定并实施控制输血感染的方案；积极开展术中自体血回输技术，有质量和安全保障条件及措施；②报废血液处理符合规定；③贮血冰箱定期消毒，并进行细菌学监测；④输血器材符合国家标准，“三证”齐全；⑤血袋按规定回收、保存、销毁；一次性器材有销毁记录。	1处不符合规定扣1分。
（十六）医院感染管理质量与安全 40分	1、成立医院感染管理组织，人员配备合理，专职人员在感染控制业务方面经过教育、培训，有资格证书。	4	①建立健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理科（或办公室），临床监控小组。②配备符合要求的专职人员：＜100病床应指定分管人员，＞100病床应有专职人员。③专职人员职责、分工明确、持证上岗。④医院感染管理知识培训：专职人员每年不少于15小时，新上岗人员、进修生、实习生上岗前不少于3小时，医务人员每年不少于6小时。	①②③一项不符合要求扣0.5分；
	1、成立医院感染管理组织，人员配备合理，专职人员在感染控制业务方面经过教育、培训，有资格证书。	4	⑤抽查5-10名医务人员，检查医院感染基本知识知晓程度	一名医务人员对感染知识不掌握，扣1分。
	2、制定落实医院感染管理办法及突发医院感染事件应急预案。	4	有医院感染管理办法及突发医院感染事件应急预案，检查应急预案落实情况。	无应急预案不得分
	3、医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。	4	医院的布局、设施和工作流程符合卫生部《医院感染管理办法》的要求。现场查看病区和特殊科室的布局、设施及工作流程，	1处不符合要求扣0.5分。
	4、落实医院感染监测、诊断和报告制度。	4	①定期开展医院感染的各项监测，能够完成医院感染突发事件的调查报告；向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息。查阅上一年度原始资料及年度内监测登记本。	未定期开展医院感染监测不得分，缺1项扣1分。
	4、落实医院感染监测、诊断和报告制度。	4	②无菌手术切口甲级愈合率≥９７％；无菌手术切口感染率≤０．５％，医院感染率三级≤１０％，二级≤8％；医院感染漏报率≤10％，医疗器械灭菌合格率达100%。查看灭菌登记资料。	1项未达标扣1分
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十六）医院感染管理质量与安全 40分	5、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。	4	按照《医院感染管理办法》，查看重点部门的感染控制措施、管理资料。	一个部门达不到要求扣1分。
	6、医院应定期对医务人员进行医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，适当时也要对患者家属和其他陪护人员进行教育。参与临床合理使用抗菌药物的督导和落实。	4	有医院感染知识和合理使用抗菌药物培训计划与培训记录。查培训计划和培训记录。	无计划、无培训扣1分。
	7、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范	4	各科室有根据科室特点制定的无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范。抽查医、护、技人员各2人考操作，查看无菌操作常规及消毒隔离制度执行情况。	1人不合格扣1分。
	8、按规定可以重复使用的医疗器械，应进行严格的消毒或灭菌。	4	①根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗器械必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒。②能够合理地使用化学消毒剂。考核4名医务人员能否正确选择消毒或灭菌方法及对消毒剂的选用原则和配制方法的掌握情况。	未对医疗器械和医疗用品进行消毒、灭菌扣1分；选择消毒或灭菌方法不正确扣1分；不能正确使用化学消毒剂扣1分。
	9、开展耐药菌株监测，对确定的有明显感染危险的区域，进行常规的微生物培养监测，并定期向临床公示医院感染监测信息。	4	①严格按卫生部抗菌药物临床使用原则，医院有抗菌药物合理使用管理制度和监控措施，并成立相应的专家指导小组，并有落实制度相关措施。查阅管理制度及其落实情况，	1项不符合要求扣1分。
			②开展耐药菌株监测。检验科提供药敏试验和耐药菌株监测的情况，	不能提供扣1分，
			③现场抽取10份病历，查看抗菌药物使用和药敏试验情况，	1份病历不合格扣1分。
	10、医院要应用危险因素、感染率及其趋势的信息，设计或修改感染控制程序，使医院感染降到最低水平。	4	二级以上综合医院要开展监测资料计算机管理，对资料定期进行分析。	无分析资料及改进程序扣1分
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十七）病历质量管理（30分）	1、贯彻卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》。	12	检查有关资料： ①检查病案管理委员会组织机构、职责、会议记录（一年至少一次）。	无组织、职责和记录扣3分。
			②有贯彻《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范(试行)》等有关规定的考核办法及持续改进措施。	未制定考核办法、培训计划或实施措施扣3分
			③医护人员进行《病历书写基本规范（试行）》和《山东省病历书写基本规范》知识培训，有培训计划及实施方案，培训记录。	无培训计划及实施方案，扣2分。现场考核病案管理人员对相关法规知晓程度，1人次不及格扣1分。
			④按照《山东省医疗护理文书书写规范》住院病历评分要求，检查10份运行病历和10份出院病历，按要求评分，检查病医疗文书的书写及质量情况.	考核要点一项达不到要求扣1分；甲级病历率≥90%，每低1%扣1分，发现一份丙级病历全扣分。
	2、病案室人员配备与服务设施符合要求，有专人对病案内在质量进行监控。建立快捷查询系统，为医疗、教学、科研提供相关服务；保护患者隐私，按规定复印或复制病历资料。	12	①建立病案管理制度；病案管理部门人员配置与服务设施满足工作要求，有专人负责，查看相关文件及实施记录。	1项不符合要求扣2分。
			②现场查看病历传递安全制度、服务设施（包括消防）能保障病历资料安全、病案管理入库流程与交接班制度、病历借阅管理制度与登记制度落实情况。	不能为医疗、教学、科研提供统计、分析等服务扣2分
			③查看复印病历的登记及申请复印人的证明文件。	未按规定复印或复制病历扣2分
	3、对病案室进行计算机管理，用ICD-10进行疾病与手术分类管理，定期印发医疗统计及病历质量分析报表、报告。	6	①现场查看：建立病案计算机管理系统，未实行计算机管理扣1分；②疾病分类、手术分类不符合相关规定扣2分；③每年撰写不少于一篇与病案相关的统计分析、报告，达不到要求扣1分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十八）护理质量与安全管理（100分）	１、健全护理管理组织体系	10
	（１）护理管理组织体系完善。	3	查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。①副院长以上分管护理工作。实行院长领导下的护理部主任负责制。②护理管理体制：护理部—科护士长—病区护士长负责制（三级医院），护理部——病区护士长负责制（二级医院）。	一项不达标扣1分。
	（２）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。	4	护理部实行目标管理责任制； ①护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年度工作总结。	缺1项扣1分
			②结合管理体制，落实护理部—科护士长—病区护士长负责制（三级医院）、护理部——病区护士长负责制（二级医院）考核制度，明确责任分工。	分工不明确扣1分。
			③护理部有工作评价制度与程序等文件，有督查记录。查督查记录，随机查阅护士长记录。	无记录不得分，不完善扣1分。
	（3）设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。	3	①设立以医疗副院长领导下的护理部主任为组长的护理质量管理委员会，护理单元有以科护士长、护士长为组长的三级或二级护理质量控制小组。	无质量管理组织不得分；有组织未履行质控职责扣0.5分；科室无质量控制小组扣0.5分；
	（3）设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。	3	②质量控制小组有具体监管制度，有专（兼备、）职人员开展质控工作。随机抽查2个病区相关资料。	无制度、未开展工作扣0.5分。无质控记录扣1分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十八）护理质量与安全管理（100分）	２、护理人力资源管理	10
	（１）根据医院等级与功能，合理配置护理人员。	4	①落实《护士管理办法》等规定，严格护士执业准入管理。全部护士持有“护士执业证书”并注册，不得聘用无证护士上岗；护理人员梯队与结构合理，能满足质量保证。	发现1人次无证上岗不得分，人员配置不合理酌情扣分。
			②制定特殊护理岗位（如：急诊科、ICU等）人员准入制度。	无制度扣1分
			③对各级各类护士资质、岗位技术能力有明确要求。有护士资质审核制度与程序；建立个人技术考评档案，收集护士学历、执业证书、培训证明、继续教育学分证明等证明文件的复印件，存档备查。抽查相关证明文件和证书。	1人次不符合岗位要求扣0.5分。
			④加强重点专科如ICU、CCU岗位护士的专科培训。随机抽查。	1人次不合格不得分
	（２）病区护理人员配置符合标准。	2	病房护士与床位比至少0.6:1，重点科室0.6-0.8：1，重症监护室护士与床位比2.5-3:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。①查阅医院人事资料，核实护士数量与床位比。不达标不得分②随机抽查病区护理人员配置。	1项不符合要求扣1分。
	（3）有紧急状态下护理人力资源调配方案。	2	查资料。	无预案扣2分。
	（4）有各级各类护士在职培训计划。	2	有护士培训计划与实施记录。院内年培训率达100%，院外培训率≥15%，。查有关资料。	无培训计划扣1分；1项培训率不达标扣0.5。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十八）护理质量与安全管理（100分）	３、健全护理工作制度、岗位职责和规程。	8
	（１）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。	3	随机抽查有关资料，查阅护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册。	缺一项扣1分
	（２）护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。	3	现场考核。基础护理合格率≥90％；危重患者护理合格率≥９０％	1人次回答不全扣0.5分； 1人次操作不合格扣1分。
	（３）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。	2	现场抽查。	1人次回答不全扣0.5分
	４、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。	13
	（１）落实基础护理质量评价标准。	2	①查阅资料。②基础护理合格率≥90%，查看记录。	无标准扣1分。基础护理合格率每下降1%扣1分。
	（２）实施专科护理质量标准。	2	护士掌握专科疾病护理常规，根据病情护理措施到位，能处理专科紧急情况。抽查手术科室和非手术科室,现场考核专科护理落实情况。	1项不符合要求扣1分。
	（３）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。	3	有质量标准评价机制。每月对护理质量有检查、有分析、有评价、有改进措施与记录。查资料及工作记录。	缺1项扣1.5分。
	（４）按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。	2	①按照《病历书写基本规范（试行）》和山东省《护理文书书写基本要求及格式（试行）》要求，书写护理病历。	一处不合格扣1分
	（４）按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。	2	②护理部至少每季度组织一次质量评审。查资料。	酌情扣分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十八）护理质量与安全管理（100分）	（５）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。	5	①有护理质量管理工作流程（重点是入院、出院、转科、转院、接送手术病人等工作程序）。查资料及实地查看。	无工作流程扣1分。
			②有抢救及特殊事件报告处理制度，查资料及实地查看。	无制度扣1分。
			③有输血反应应急预案与处理程序、用药错误应急预案与处理程序、输液反应应急预案与处理程序和药物不良反应应急预案与处理程序。查预案，模拟紧急状况，查核护理应急预案的实施情况。	缺1项预案扣1分，演练不合格扣2分。
			④急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录，药品、器材应做到定人管理、定位、定量、定期检查和维修；标签醒目，备有应急照明设备，随机抽查各种急救物品及交接记录。	1处不符合要求扣1分
	（6）有护理安全管理制度及措施；制定并实施护理缺陷报告和管理制度；完善专项护理质量管理制度；能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度	5	①护理部有护理缺陷评定小组，有护理缺陷及护理差错事故定性标准，查护理差错、缺陷登记本。	无组织扣4分；无标准扣2分。
			②发生差错事故时，处理上报及时；对差错有分析、处理意见及防范措施。查相关资料。	未及时上报扣1分；无分析、无处理意见、无防范措施各扣1分。
			③各科室建立护理缺陷登记本，每周有登记，每月有讨论分析。抽查病区护理缺陷登记本，每周登记，每月讨论。	缺1次扣1分
			④护理部每年组织安全大检查≥4次，并有记录。查护理部安全检查记录，	安全检查每少1次扣1分
			⑤毒、麻、精、放类药品定量存放，专人负责，专柜专锁；用后及时记录并补充，每天清点。抽查科室毒、麻、精、放类药品保管情况，	管理不善酌情扣分，出现不良后果不得分
			⑥压疮发生率为“0”，不可避免发生的压疮应在压疮发生前上报护理部备案，并有处理措施。现场检查。	发生可避免压疮不得分
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十八）护理质量与安全管理（100分）	５、为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务	13
	（１）临床护理工作体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护。	2	①制定人性化服务措施。查资料。	无措施扣1分
	（１）临床护理工作体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护。	2	②护理操作有创伤或涉及隐私时，应征得病人同意，并提供私密性良好的护理操作环境。现场查看相关设施，询问病人。	1处、1人次不符合要求扣0.5分。
	（２）基础护理与等级护理的措施到位。	2	现场查看，随机询问病人，查阅运行病历。	未实行分级管理扣5分，基础护理与等级护理的措施1项未落实，或1个病人反映1项未落实扣1分。
	（３）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。	1	严格执行查对制度，认真实施医嘱。	达不到要求不得分。
	（４）对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。	2	查阅资料。	达不到要求扣2分。
	（５）提供适宜的康复和健康指导。	2	向病人提供康复和健康指导：护理人员通过各种形式为病人提供健康教育（重点是服药指导、营养指导、康复训练等）、口头宣教、健康处方、小册子、宣传栏等；有对需继续康复治疗的出院病人提供必要康复指导信息服务的制度与规范；护理人员知晓本专科健康教育知识，掌握行为训练方法。查相关资料，询问病人，抽查护士。	1名病人反映护理人员未进行相关疾病的健康教育扣0.5分，未提供出院指导扣1分，护士不知晓本专业的健康教育知识及行为训练方法不得分。
	（６）各种医技检查护理措施到位。	2	①落实各项检查前的准备工作②特殊检查及导致不适的检查，应事前详细说明与告知，由专人陪同检查。随机询问病人。	1人、1处未落实扣0.5分。
	（７）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。	2	抽查危重病人护理记录。	未能及时观察、记录患者病情变化酌情扣分。
	６、保证对危重症患者的护理质量	10
	（１）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。	2	①有危重病人护理常规。查看资料。②实施抢救，有相应的护理记录，记录规范完整。抽查病历。	未制定危重病人护理常规、护理记录不及时或1处不符合要求扣1分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十八）护理质量与安全管理（100分）	（２）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。	2	①制定重点科室管理制度及质量考核标准，查看相关资料。	无制度、质量标准扣1分。
			②每月进行质量监控，持续改进护理服务质量，并有监控记录。查看相关资料。	缺1次质量监控记录扣0.5分。
			③护士长知晓质量考核标准，按标准实施护理。抽考重点部门护士长。	1名护士长不熟悉质量考核标准扣0.5分。
	（３）能够保证监护仪的有效使用。	2	① 有监护仪保养制度和操作规程。查看资料。	无保养制度及操作规程扣1分。
	（３）能够保证监护仪的有效使用。	2	② 护士熟练掌握监护仪使用方法，能处理简单故障。抽查护士。	1人操作不熟练扣0.5分。
	（４）保证对危重患者实施安全的护理操作。	1	有对危重患者护理的操作流程与措施。查看相关管理制度。危重患者护理合格率≥９０％	无流程扣1分，无安全措施扣1分。
	（５）保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。	2	① 对呼吸机严格按《消毒技术规范》要求进行消毒与灭菌。查看记录。	无消毒、灭菌记录扣1分
	（５）保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。	2	② 建立保养制度，定期对呼吸机进行保养，保证其能够正常工作。随机抽查呼吸机保养记录，检查其能否正常工作。	无保养制度扣0.5分；呼吸机不能正常工作不得分。
	（６）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。	1	① 查看相关制度。 ②护理部每季度组织一次护理病例讨论会。查护理病例讨论记录，每季度1次。	缺1项制度扣1分。缺1次护理病例讨论记录扣0.5分。
	７、制定并实施护理差错报告和管理制度	9
	（１）建立与实施护理差错报告和管理制度。	3	对护理服务过程中的不良事件有收集渠道与程序。	未建立与实施护理差错报告和管理制度不得分，未登记、未上报各扣0.5分，执行有缺陷酌情扣分
	（２）完善专项护理质量管理制度。	3	完善各类导管脱落、患者跌倒、压疮等专项质量管理制度。	无相应制度不得分，执行有缺陷酌情扣分
	（３）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。	3	有研究和解决护理差错与问题的工作流程、改进措施与记录。	无流程、措施不得分，执行有缺陷酌情扣分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十八）护理质量与安全管理（100分）	８、手术室管理	13
	（１）手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。	5	①手术室设限制区、半限制区、非限制区,布局合理。实地查看。	1处不符合要求扣0.5分
			②手术间、敷料间、器械间、药品间管理有序，严格执行感染监测制度，各种无菌物品达标率为100%。查看检测员对灭菌物品检测记录。	1处不符合要求扣0.5分
			③大、中型手术前有访视，术后有回访，复苏室或手术室工作人员与病房有交接程序和记录。现场查看。	一处不符合要求扣0.5分
	（２）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。	4	①制定手术室查对制度、消毒隔离制度、手术室管理制度、手术标本管理制度等。查看资料。	缺1项制度扣0.5分。
			②制定各岗位工作人员职责、工作流程。抽查手术室护士。	1名护士对制度和流程不知晓扣0.5分。
			③有手术配合操作常规。	无手术配合操作常规扣0.5分。
			对意外事件（如停电、停水、停气等情况）制定应急预案，科室每年1次组织演练，有记录。查演练记录，抽查护士对应急预案的知晓程度。	1项不符合扣1分。
	（３）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。	4	每月征求临床意见，并有相应的记录，查看相关资料。	缺1次扣0.5分。
	9、供应室的管理	12
	（１）供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。	4	①污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚，标志醒目，物品及人员流向合理。②操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗。③按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物品合格率100%。④下收、下送符合无菌配送与污染回收原则。⑤保证24小时物品供应。实地查看及查看证件、记录。	1处不符合要求扣1分
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（十八）护理质量与安全管理（100分）	（２）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。	4	①制定供应室工作制度、各岗位人员职责及操作规范，制定灭菌物品的质量控制流程。查看相关资料。	制度、操作规程不完善扣1分
			②制定一次性医疗用品管理制度。查看相关资料。	无一次性医疗用品的管理制度扣1分。
			③对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事故有应急预案，有定期演练预案记录。抽查护士对工作制度、操作规程及意外事故应急预案的知晓程度。	无应急预案扣0.5分；未组织演练扣0.5分;护士不知晓预案内容不得分。
	（３）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。	4	有与临床科室及相关部门定期举行协调会议或定期征求临床意见的制度，并有记录。查看相关资料，询问病区护士。	未建立协调机制扣2分；无记录扣1分
	10、护理科研管理。	2	二级医院有市级以上科研成果；三级医院有省级以上科研成果。	一项不达标扣1分。
（十九）饮食及营养治疗（10分）	1、提供适宜患者及临床医疗需要的食物。处于营养风险状态的患者应接受营养疗法，患者对营养疗法的反应记入病历。	2	①医院应设置营养科，配备足够的专职人员从事营养科工作。 ②营养膳食工作能满足临床及病种需求。 ③临床医护人员应根据患者病情需要，开展营养膳食，并记录病历，抽查现住院病历，询问病人	未进行饮食及营养指导扣1分。
	2、所有患者的食物医嘱或其他营养医嘱应以患者营养需要为依据，包括禁食医嘱、常规饮食、特殊饮食和肠外、肠内管饲营养等。	2
	3、饮食服务应与患者的文化、宗教、偏好及其他传统习俗相一致。患者及家属可参与食物的选择和饮食计划。	2
	4、医、护、技应多方配合，为患者提供营养疗法。	2
	5、食物的准备、处理、储存和派送，要保证安全，符合法律法规和卫生操作规程。	2	现场查看食物配送。	一处不合格扣0.5分
（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）	1、制定临终关怀医疗护理制度和规范。	5	制定并落实临终关怀医疗护理制度，开展相应工作，体现以人为本、人性化服务。查看制度及落实情况；走访部分病人。	未制定制度和规范不得分，制定未落实或落实不好扣3分。
	2、制定评估和处理患者疼痛管理流程。	5	①对所有患者进行疼痛评估，记入病历	未落实扣1分。
	2、制定评估和处理患者疼痛管理流程。	5	②对医务人员、患者及家属进行有关疼痛、其他症状和控制疼痛与症状的教育。查看制度及落实情况；走访部分病人。	未落实扣1分

三、知情与服务（100分）

项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
(一) 知情同意（12分）	1、按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验等，应当获得患者的书面知情同意，告知率100%。医院要制定有关程序并由受过培训的人员执行。	3	①在患者决定参与临床试验、药品试验、医疗器械试验等时，要获得知情权，知情告知率100%。	发现1例未告知，扣1分。
		3	②“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期的效果、潜在不适和风险等信息，有医患双方签字。	做不到者扣1分；
	2、在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。患者需要获得知情同意的项目，医院应列出目录。	3	医院有患者知情同意项目目录。抽查10份病历，了解知情同意执行情况。	无目录扣3分，1份病历不符合要求扣1分。
	3、患者及其家属、代理人有权获得有关疾病、治疗计划及责任医生、护理人员等相关信息，以便他们对治疗护理做出决定。	3	①要告知患者情况、治疗计划、治疗效果和缺点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。②让患者知道其责任医师、护理人员，以便了解治疗和护理。	一项达不到要求扣1分。
	4、建立并落实医患沟通制度，医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。	3	①查看医患沟通制度，了解病人与陪人。 ②患者对保护隐私的要求，在所有的检查、程序和治疗中都要受到尊重。	无医患沟通制度及沟通服务不好扣2分，保护隐私不到扣2分
（二）病人权益（16分）	1、要告知患者医院提供的医疗护理和服务信息，在不能提供这些服务的信息时，告诉患者能够提供的医院机构信息。	2	访谈患者与医务人员。	一个患者或医务人员不知道扣0.5分
	2、医院要告知患者及其家属医疗情况和治疗计划，告知选择诊疗和护理方案的权利。	2	查看医院该方面的制度和程序，抽查患者	没有制度、患者及其家属不知晓扣0.5分。
	3、医院要告知患者及其家属有拒绝或中止治疗的权利和责任，有告知患者所做决定的潜在后果、责任。	2	访谈患者及其家属	一项做不到扣0.5分
	4、要制定相应的程序，保护患者不受到伤害，尤其要保护婴儿、弱势儿童、老人以及其他低能或无能力保护自己的人；对僻静或隔离设施区要加强巡视	1	查看资料，访谈弱势患者，现场视察僻静或隔离设施区	一项做不到扣0.5分
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（二）病人权益（16分）	5、医院要告知患者及其家属，参与临床研究调查或临床试验时，患者如何得到保护。	2	①要告知患者及其家属参与的利益和风险程度。②要告知患者及其家属关于终止参与的程序。	一项达不到要求扣1分。
	6、医院要告知患者及其家属，对医疗不同意见如何进行反映和投诉。	2	①患者要知道他们有投诉的权利及渠道。 ②医院有患者投诉受理机构，专人负责，有投诉处理记录。现场查看及访谈患者。	一项达不到要求扣1分。
	7、要教育员工尊重患者的价值观、民族风俗习惯及信仰。	1	访谈患者了解落实情况	1人不满意扣0.5分。
	8、保密患者医疗信息，防止丢失或不当使用。	2	建立患者医疗信息保密制度，预防信息丢失或不当使用。	做不到者扣2分。
	9、采取措施，保护患者的财物免于偷盗或丢失。	2	医院应警示患者防止财物被盗或丢失。医院应采取有效措施防止患者财物被盗或丢失。	无警示不得分。无措施不得分，措施不力酌情扣分。
（三）健康教育（12分）	1、健康教育组织体系健全。	3	有健康教育组织体系，制定健康教育工作制度，全员参与健康教育活动。查看资料。	一项达不到要求扣1分。
	2、对患者及其家属进行疾病相关知识教育，使其参与医疗护理过程。	3	对患者与家属的教育应包括：安全用药、安全使用医疗设备、药物和饮食之间的相互作用、营养指南，以及康复技术。检查医院宣传资料，访谈患者及其家属。	无宣传资料或未开展健康教育不得分。开展不到位酌情扣分。
	3、医院要与社区合作，提供促进健康和预防疾病的教育。	3	查看相关资料。	达不到要求不得分。
	4、医护人员熟知本专业健康教育知识，方法有效。	3	考核医护人员，访谈病人。	达不到要求不得分。
（四）规范服务（16分）	1、落实《医务人员行为规范》，提供规范服务。	4	建立服务考评制度，评价医务人员服务行为履行情况。查看考评制度和考评记录。	每项做不到扣2分
	2、建立有效渠道，收集院内、外意见，持续改进服务工作。	4	查看相关资料，现场评价。	根据情况酌情扣分
	3、建立连续性服务规范，向患者提供及时有效的服务。	8	①落实病人入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性医疗服务。②有规范的出院或转院程序。③急诊或需要抢救的患者要有优先治疗程序。④会诊医师按规定及时到位	每项做不到扣2分
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（五）医德医风（21分）	1、贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，主动热情、周到、文明服务患者。有医德医风建设的制度和奖惩措施并认真落实。	3	①医院有负责医德医风管理的组织体系。 ②医院有专门（专人）负责医德医风管理与实施。③医院建设有医德医风管理方面相关的规范与制度。④医院有收集院内、外医院服务意见的渠道与制度。⑤查看医院专门的记录文件（资料）。⑥医院医德医风管理的组织（专门部门）定期召开会议，并记录文件。⑦对存在问题能采取切实的措施加以改进。⑧对整改后的效果能用可行的方法与途径加以评价和论证。	每项做不到扣0.5分。
	2、不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。	4	①医院有廉洁行医的规定和制度（管理办法）。②医院有负责的部门能对员工进行经常性的廉洁行医的教育。③医院有专门的部门（专人）负责投诉工作。④对投诉有调查结果反馈及考核整改措施。有记录的文件资料。	无相关记录和落实不到位扣2分；有索要、收受钱物等现象的每人每次扣1分
	3、不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。	4	①医院的审计、纪检部门有对有关员工定期进行相关的教育，并有约束机制与监控制度。②在对有关人员进行调查中，应无上述不良行为被发现	有索要、收受钱物现象的每人次每次扣1分，有回扣、统方费、开单提成等扣2分。
	4、严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。	3	①医院有严格的转外院检查与治疗或外购药品与器械等的制度与批准程序。②医疗管理部门有对有关员工定期进行相关的教育，并有约束机制与监控制度。③在对有关人员进行调查中，应无上述不良行为被发现。	每项做不到扣2分。
	5、严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。	4	①医院医疗管理部门有对有关员工定期进行相关的教育，并有约束机制与监控制度。 ②在对有关人员进行调查中，应无上述不良行为。	一项做不到扣2分。
	6、患者和社会对医疗服务满意度≥90%。	3	查看医院满意度调查档案记录与现场发调查表相结合。	每下降2%扣1分。
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（六）规范收费（23分）	１、因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。医疗服务收费规范、透明。	6	严格执行物价部门核定的医疗服务收费项目及标准，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。	有自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费现象扣2分,扣完为止
	２、执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。	3	①能够认真执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，出示招标相关文件以及执行情况。②对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用，并且能够充分体现以“质量第一”的理念。	未按合同采购、未合理使用扣1分，质量不合格扣1分,扣完为止。
	3、不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用。	2	①医院对开展有关临床试验、药品试验、医疗器械试验有明确的的制度与审批程序。②医疗管理部门对开展上述工作有严格的监管机制，并有相关记录文件。③财务及审计部门有对于评价试验效果进行的相关检验、检查禁止收费的规定，并能提供病历等文件给予证实已执行了规定。	有向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用扣1分，1、2项做不到位各扣1分。
	4、医疗服务价格公示，查询措施到位	3	①医疗服务价格要有公示栏或电子查询系统。②有条件者应提供查询服务。③结算部门要为病人提供查询服务。	一项做不到位扣2分。
	5、服务收费规范，出院有明细清单。	2	①收费处与出院结算处有收费服务的规范。②出院有结算明细清单。	一项做不到位扣2分。
	6、专人负责服务价格管理、对投诉有调查有答复。	2	①医院财务部门设有专人管理物价。②有接待投诉服务的制度。③对投诉有调查有答复，并有记录文件。	一项做不到位扣0.5分。
	7、能定期将单病种费用信息进行分析，提出改进意见。	2	①医院有定期收集本院、外院以及医保部门的单病种费用信息的渠道。②有定期将单病种费用信息进行院内外比较分析的制度，并得到运行（查看分析报告或其它记录文件资料）。③对提出的改进措施能够认真落实，并有效果评价的机制。	一项做不到位扣0.5分。
	8、费用结算方式便捷。	3	①医院对费用结算方式有规定的程序，体现便捷服务。②医院费用结算应通过医院HIS系统，实行计算机管理的实时结算，使用国家规定的票据。③医疗服务价格信息系统由专人管理，服务收费严格执行国家规定。④医疗服务项目下无二次分小项收费等违规行为。⑤非基本医疗服务项目的价格有上报备案的机制，并得到执行。	一项做不到扣0.5分。

四、效率与效益（100分）

项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（一）医院经济运行状况（25分）	⒈经济状况	8	一、定量指标标准根据山东省及全国卫生行业的效率及经营业绩状况，确定各评价指标的标准值，进行横向分析和对比判断。每项定量评价分为优秀值、良好值、平均值、较低值和较差值五个档次，分别表示为优、良、中、低、差五种水平。定量指标评价标准系数介入0-1之间，具体规定如下：优秀值为1，良好值为0.8，平均值为0.6，较低值为0.4，较差值为0.2，较差值以下为0。二、评价指标计分方法评价指标计分，是通过将评价指标实际值与评价标准值进行比较，借助标准系数和指标权数（分值），根据指标实际值的高低，按照规定的计分方法将其转化为相应的评价分数，最终各评价要素得分之和为所评价项目的分数。
	①总资产结余率	1
	②百元收入支出	2
	③人员经费支出比率	2
	④管理费用率	3
	⒉运营能力	7
	①总资产周转次数	3
	②流动资产周转次数	2
	③应收帐款周转率	2
	④存货周转率	2
	⒊偿债能力	5
	①流动比率	2
	③速动比率	1
	④资产负债率	2
	⒋发展能力	5
	①业务收入增长率	2
	②净资产增长率	2
	③总资产增长率	1
项目	评价要素	分值	评价内容与方法	扣分标准	评价结果
（二）工作效率（35分）	⒈医院工作效率指标	27	三、评价指标计分步骤 1、计算各评价指标的实际值。根据被评价医院的财务报表及信息统计报表，按规定计算出评价指标的实际值。 2、选择评价标准值。根据被评价医院的级别及选用的原则选用评价标准值，即实际值所处的档次。 3、计算各单项指标的基础分。首先将该指标实际值与评价指标标准值进行比较，确定该指标实际值所处档次的标准系数，然后乘以权数即为该指标的基础分。单项基本指标基础分=本档标准系数ⅹ该指标权数 4、计算单项基本指标的调整分。调整分是指某项指标的实际值在某一标准值档次内，超过本档标准值的部分，应得分数，具体计算公式为：调整分=（该指标实际值-本档标准值）*（上档基本分-本档基本分）/（上档标准值-本档标准值） 5、计算基本指标得分。基本指标得分是该指标的基础分，加上该指标的调整分之和，计算公式如下：基本指标得分=该指标基础分+该指标调整分 6、病床使用率为90％－95％得满分，不在该标准内得按上述方法计分。
	① 病床使用率	5
	② 病床周转率	5
	③ 出院者平均住院日	5
	④ 人均手术数	3
	⑤ 人均门急诊人次	3
	⑥ 人均住院床日	3
	⑦ 人均出院人数	3
	⒉ 资源利用效率	8
	① 人均业务收入	3
	② 百元固定资产收入	5
（三）社会效益（40分）	⒈ 药品收入占医药总费用比重	8
	⒉ 平均每一门诊人次医药费用	8
	⒊ 平均每一出院人次医药费用	8
	4、行风民主评议排序	8
	5、患者和社会对医疗服务满意度	8